Schadeformulier


Schadeformulier

Schadeformulier invullen

Persoonlijke gegevens:

Aanhef * Dhr     Mevr
Initialen
Naam *
Adres *
Postcode en woonplaats *
Telefoon *
Mobiel
E-mail *
Naam werkgever
Geboortedatum *
Nummer rijbewijs *
Afgiftedatum *


Auto gegevens:

Merk *
Model *
Type *
Kenteken *

Schademelding:

Schadedatum *
Tijd * (bijv. 13:45)
Locatie *
Schade oorzaak *
 
Is er politie aanwezig geweest? * Ja     Nee
Gebeurde het binnen de bebouwde kom? * Ja     Nee
Was er sprake van drankgebruik? * Ja     Nee
Met welke snelheid werd gereden? *

Plaats van de schade



Bovenkant  
Binnen Rondom
Onderkant  


Beschadigde onderdelen *

U kunt meerdere items selecteren door de 'CTRL'-toets ingedrukt te houden.
 
Extra informatie




Home | Contact | Uw suggesties | Colofon | Sitemap | Over Pouw Automotive Groep
2009© Lease Unlimited is onderdeel van Pouw Automotive Groep | Privacy policy | Disclaimer | info@leaseunlimited.nl